六、 核心疾病诊断相关组原则与方法

　　核心疾病诊断相关组（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。

　　ADRG 的分组原则：（1）综合考虑病例主要诊断和主要操作来划分；（2）主要诊断和（或）主要操作相同或相近的病例进入同一ADRG；（3）根据是否有手术和非手术室操作，可将 ADRG 分为内科ADRG、外科 ADRG、非手术室操作ADRG 三类。

　　ADRG 确定方法。

　　1、以收集的历史病历数据为基础，相关专业临床专家按其临床经验，对每一主要诊断大类内包含的病例，按主要诊断的相似性和临床诊疗过程的相似性对疾病进行划分。

　　2、每一个ADRG 有一个明确的内涵描述，由一组满足临床相似性的疾病诊断，以及相应的诊疗操作或内科治疗方式构成。

　　3、在专家初步分组后，需依据分组情况提取病例数据资料，测算各ADRG的平均资源消耗，提供给专家参考校正分组结果，经多轮临床论证和数据验证达成一致结果后，得出最终的分组结果。

　　4、按照疾病的严重程度，诊疗过程的复杂程度和资源消耗程度，进行排序和命名。

　　CHS-DRG初步分为376个ADRG，其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组，187个内科诊断ADRG组。

　　七、 细分 DRG 的原则与方法

　　细分DRG是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似，且资源消耗相近的病例组合。

　　DRG细分的目的：提高分组的科学性和用于付费的准确性。细分因素包括年龄、合并症、并发症等因素，以缩小组内变异，提高分组效能为目标。

　　具备以下条件的 ADRG 的可进行细分：（1）在ADRG 组资源消耗的变异系数(Coefficient of Variation, CV)大于 1；（2）个体特征对资源消耗有较大影响；（3）疾病的严重程度对资源消耗有较大影响。

　　CHS-DRG主要依据疾病组内病例的资源消耗是否相近，通常将住院费用或住院时间作为衡量资源消耗的指标。

　　若疾病组内住院费用或住院时间的变异系数小于 1，可认为组内资源消耗的一致性高，疾病组可作为一个 DRG。反之，若疾病组内住院费用或住院时间的变异系数大于或等于 1，可认为组内病例消耗的资源不同，应该按照影响的因素（年龄、合并症和并发症等）进一步细分，直到组内的变异系数小于 1 为止。

　　细分过程中应充分考虑合并症和并发症对疾病组资源消耗的贡献，生成严重并发症与合并症 (Major Complication & Comorbidity,

　　MCC)表和并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)  表，以提高分组准确性。

　　CC表的建立有两种模式，直接以次要诊断是否在列表中确定 MCC/CC 的列表模式（美国模式），和以病人临床复杂水平（PCCLs）确定 MCC/CC 的权重模式（澳大利亚模式），前者较为简便易行，而后者相对较为复杂。

　　八、DRG 相对权重计算和调整

　　DRG相对权重(Related Weight, RW)是对每一个 DRG 依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该 DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度。

　　RW设定原则：（1）DRG 权重是反映不同 DRG 组资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。（2）考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业成本法校正等方法，对初步权重结果进行调整。（3）DRG 权重调整完成后，应由专家委员会综合评价其合理性。

　　CHS-DRG组病例例均费用数据来源有二种方法。

　　1、历史数据法。采用前 3 年住院病例的历史费用或成本数据计算权重，各 DRG组权重是每一 DRG 组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。

　　2、作业成本法。按照医疗服务的过程，将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药品耗材”“管理”分为5类，对照国际住院费用不同部分的成本结构，参考临床路径或专家意见确定每个 DRG 各部分比例，进行内部结构调整，提高 DRG 权重中反映医务人员劳动价值部分比例，并相对降低物耗部分比例。

　　权重调整是在保持总权重不变的前提下，调整不同 DRG 组的权重。

　　对根据费用计算的 DRG 基础权重进行调整，可以达到如下目的：一是解决医疗费用支出与成本之间的矛盾，使有限的基金能够得到更好的利用，创造更大的价值。二是体现医保政策导向，通过提高疑难重症 DRG 组的权重值，降低轻症 DRG 组的权重值，引导三级医院提高服务能力，积极收治疑难重症，而主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治，推动分级诊疗实现。

　　调整权重的方法有三种。

　　1、根据资源消耗结构调整。保持总权重不变，以资源为焦点重新进行成本的归属，统一出院病人费用明细项目，将费用归集到医疗、护理、医技、药品与耗材、管理 5 类，根据合理的成本构成调整住院医疗费用，使用调整后的住院医疗费用计算各 DRG 组的权重。

　　2、根据疾病诊治难易程度调整。由卫生行政管理部门、医学会、医院集团等利益相关方代表，与医保付费政策制定方进行沟通谈判，对 DRG 组测算权重难以体现医疗难度与医疗风险的部分 DRG 组权重进行调整，增加诊治难度大、医疗风险高的 DRG 组权重。

　　3、根据医保政策目标调整。提高医保当前重点保障的重大疾病和急危重症的权重，同时相对降低技术难度较低疾病的权重，以体现基本医保重点保障、合理分流等政策目标。

　　九、DRG 费率与付费标准测算

　　DRG支付方式改革包括 DRG 分组和付费两部分，其中规范和科学分组是 DRG 实施的重要前提，精确付费是 DRG 实施的重要保障。

　　DRG费率和付费标准测算遵循以下原则：（1）区域总额预算；（2）给出医疗费用的合理增长空间；（3）同级医院同病同价；（4）考虑医疗机构间服务能力差异；（5）多角度验证；（6）医保患三方共赢。

　　付费标准测算。首先根据各 DRG 组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比，计算并调整各 DRG 权重；然后以调整后 DRG 权重为基础，根据历史数据测算各类医院预计 DRG 出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用；再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率(Payment Rate)；最后根据各DRG 组的权重和各类医院的费率，即可计算出各类医院某 DRG 组的付费标准。

　　根据 DRG 分组结果和测算的付费标准模拟的DRG 病人总费用，与病人实际住院费用之间应非常接近，其总差异不超过 5%，可以认为费率和付费标准较为适宜。如该差异大于 5%，则说明当前费用和付费标准与实际情况差距较大，需要进行调整。

　　费率与付费标准的调整。在进行 DRG 费用和付费标准计算时，需要考虑医疗费用合理增长因素，在预测下一年的费用和付费标准时，给出适当的医疗费用增长空间，以免制约定点医疗机构医疗技术的发展，合理补充其成本支出。同时，在 DRG 正常运行以后，DRG 费用和付费标准需要在下一年度开始前进行常规调整，以使 DRG 费率水平跟上医疗机构技术发展和医疗费用增长的要求。

　　DRG 付费更适用于急性期住院患者，而对住院时间过长，或住院资源消耗与医疗效果关系不密切、或有特殊结算政策的病种不适用。如精神病患者、住院时间超过 60 天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等，一般不采用 DRG结算方式，而采用床日或单病种付费。

　　十、 特殊病例按项目付费结算

　　为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，DRG 结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结算办法做出规定。此部分病例是医保基金监管的重点，需重点审查。

　　1、未入组病例。医院初次提交病案未能入组的病例，须由医院对病案重新审核后，在规定的时间内再次提交给分组器进行分组，如仍然不能进入 DRG分组，则需查明不能入组原因。如属于现行 DRG 分组方案暂未包括的参保人住院病案，在确定新的分组前对其住院医疗费用按项目付费方式进行结算。

　　2、费用极高病例。参保病例能入组，但住院总费用高于 DRG 支付标准规定倍数的（一般三级医院超过 3 倍，二级医院超过 2 倍），为费用极高病例，按项目付费方式进行结算。费用极高结算人次不得超出当期本院出院人次 5%，如超过 5%，则按照住院总费用高于 DRG 支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前 5%的人次所对应的费用，按项目付费方式结算。

　　3、费用极低病例。参保病例能入组，但住院总费用低于 DRG 支付标准规定倍数的（一般为 30%），为费用极低病例，同样按项目付费方式结算。

　　4、特殊申报病例。包含以下四种情况：（1）急诊入院的危急症抢救患者；（2）已在医保备案的新技术项目，可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。（3）住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；(4)经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

　　定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，但须严格控制按项目付费的患者数量，按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的 3%。拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。

　　来源：诗强思医