互联网医院可实现医药分离，使医疗资源突破地域限制，在一定程度上解决了“看病难、看病贵”的难题。本研究在明确互联网医院概念的基础上，以乌镇互联网医院为例，解读其运营模式，分析其面临的法律问题，提出了规范医师管理、多措并举保护患者隐私安全、医院政府共促药品安全、厘清并防范各方法律责任、完善医疗保险制度等意见和建议。
我国人口众多，医疗资源却比较缺乏。《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，每千人口执业(助理)医师2.44人，每千人口注册护士2.74人；每万人口全科医生1.82人[1]。同时，由于医药费用过高、医疗保险制度不完善等因素，“看病难、看病贵”问题仍然比较突出。自国家进行新一轮医改实施以来，各种政策相继出台，逐渐放宽了医药行业准入门槛，鼓励社会资本参与，允许医师多点执业，并提出“互联网+医疗”的概念。互联网医院正是在这样的背景下应运而生，为医改开辟了一条崭新的道路[2]。据《2016中国互联网医院白皮书》统计，截止2016 年11 月，我国的各种互联网医院至少有36 家。其中，乌镇互联网医院自诞生之日起就备受瞩目，发展势头强劲[][3]。本研究以微医集团的乌镇互联网医院为研究对象，解读其运营模式，研究互联网医院面临的法律问题。
互联网医院的基本内涵
互联网医院的概念
目前，社会上有各式各样的互联网医疗机构，人们对互联网医院也有不同理解与称谓，如“网络医院”“云医院”。本研究将互联网医院定义为：以具有医疗机构执业许可证的线下实体医院为依托，在实体医院注册执业的医师主要通过线上电子平台以图片、文字、视频等形式为患者提供咨询、诊断、治疗服务的医疗机构。在我国，互联网医院有三类：一是传统医院通过信息化建设建立的网络医院，称为“自建型互联网医院”；二是以传统医院为依托通过与第三方合作建立的网络医院，称“平台型互联网医院”；三是设有线下医院实体的网络医院，称“独立型互联网医院”。
互联网医院基本特征
远程提供服务 互联网医院以网页或软件为载体通过网络为患者提供服务，服务项目不仅包括一般移动医疗企业的轻问诊、科普医学知识、预约挂号等医疗边缘服务，也包括诊断治疗和开具处方。医院建立网页或软件等形式的电子平台，患者在自己家中便可通过电脑或手机进入平台选择自己需要的医疗服务，医师也可通过移动端口在线上进行解答、诊断、治疗等行为。
开具电子处方 开具电子处方是互联网医院诊疗行为中的重要特征。我国目前大多数治疗药物必须凭借处方购买，线上诊疗服务催生了电子处方的广泛应用。
实现医药分离 患者在互联网医院诊断完毕后，医师的电子处方会直接传输到与医院有合作的药品经营企业，处方经药师审核后，由电子药商直接将药物配送到患者家中。中间省略了多重药品采购环节，药品的价格更加低廉，惠及广大患者[][4]。
重视知识价值 传统的医疗模式，在取消药品加成以前医院主要靠销售药品盈利，医师诊疗的智力劳动价值难以体现。互联网医院的诊疗模式下，医师主要提供咨询、诊断和药物治疗服务，服务费根据医师职称、信誉定价，医师的专业知识价值受到重视。
医疗信息电子化 从患者登陆平台选择医师到购买药品，整个诊疗过程都发生在互联网上，所有的诊疗记录、病历资料都以电子形式储存在互联网医院的服务器中。互联网医院建立的医疗数据库，实现了医疗数据互通互联，建立的患者电子健康档案完善了健康服务体系。
互联网医院运营模式
互联网医院运营模式有多种，但是在服务范围、面向人群、盈利方式等方面大致相同，以乌镇互联网医院为例，剖析其运营模式。
线上服务
预约挂号 预约挂号是微医（即乌镇互联网医院）的前身挂号网的主营业务，患者通过网页或移动客户端预约挂号，在预约的时间去医院凭借身份证取号就诊。乌镇互联网医院还推出了精准预约服务，患者若不能选择期望的就诊医师，可以在平台输入期望就诊时间、地点、病情描述及检查报告等信息。提交就诊申请后，医院会在1-3日内完成审核并帮助患者完成预约挂号，并通过短信通知患者就诊。
在线问诊 患者用户登录网络或者移动客户端后，即可选择适合的专家进行问诊。目前有全科咨询、图文问诊、视话问诊3种模式。全科咨询模式下患者输入病情描述，添加图片提交后，后台会有来自全国公立医院的医师提供咨询建议，但不能开具处方。图文问诊和视话问诊是患者向在互联网医院注册执业的专家医师申请，医师接诊后通过文字、图片、语音、视频等方式做出诊断，开具处方。问诊由医院统一定价，根据不同问诊类型、医师职称、医院等级等因素而定。医师也可以与医院协商自行定价，问诊收益由医院和医师按医院规定的比例分配。
线下服务
互联网医院的线下实体能够弥补线上诊疗的不足，和传统医院不同的是，线下实体的医师来自各地医院，患者可以预约知名医院的专家前来诊疗、手术或者远程会诊。乌镇互联网医院实施“百万接诊点延伸计划”，在基层医疗机构、药品零售药店、社区卫生服务中心设置接诊点，患者通过接诊点内的终端进行预约挂号、在线问诊、检查检验等服务，并可凭处方直接购买药品。
互联网医院运营存在的问题
医师管理存缺陷
互联网医院对医师的管理比较复杂。以乌镇互联网医院为例，医师在客户端注册账号，输入身份证号，上传医师执业证、执业医师资格证或医师本人手持工牌的照片，通过人工审查认证后进行诊疗活动。医师若要开具处方，还要提交身份证、执业医师资格证、执业医师注册证、专业技术资格证等资料进行审核以获得处方权。然而，线上诊疗为非接触性，这看似完备的规定仍存在风险。如，医师认证账号后将账号转借或兜售给他人，或者他人利用医师的相关资料冒名注册；医师为了提升业绩，恶意虚增接诊单数目，虚构患者好评等。诸多涉及医师线上执业的问题尚无有针对性的管理办法。
患者隐私易受侵害
互联网医院的诊疗模式在实现信息共享的同时，也容易使患者的隐私受到多方侵犯。（1）互联网医院的移动医疗软件或网站可能利用特殊授权，在未经患者用户许可的情形下，收集用户信息非法利用[5]。（2）在互联网医院执业的医师可能因违反诊疗规范而侵犯患者的隐私。（3）药品经营企业在根据电子处方配发药品的过程中可能窃取患者信息。（4）由于医院信息系统的漏洞，当受到第三方入侵时，将使得其储存的用户信息被第三方恶意窃取[6]。
药品安全有风险
根据《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见（国办发〔2018〕26号）》的要求，对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。据此，可能带来的问题是：一旦患者出现用药安全问题，互联网医院、医师、药品经营企业、药师甚至是第三方配送机构都难逃法律责任，而此种情形是适用产品责任追究药品经营企业一方的责任，还是适用医疗损害责任追究互联网医院一方的责任，存在查清事实和适用法律方面的诸多困难。
医疗损害难归责
在传统医院中，医师的诊疗行为侵犯患者权益，一般由医疗机构作为医疗责任的承担主体。而在互联网医院中，医师与互联网医院无直接隶属关系，发生医疗纠纷时，责任认定更加复杂。部分互联网医院在其官网的“免责声明”中表示，提供网上门诊的主体是签约医生，互联网医院仅仅作为第三方服务平台而存在。乌镇互联网医院在其免责条款中规定：“医生用户的言论、诊疗建议及方案仅代表其个人观点，不代表本站同意其说法，请谨慎参阅，微医不承担由此引起的法律责任。”可见，在互联网医院诊疗模式下，亟待理顺实体医疗机构、互联网医院以及执业医师之间的责任。
保险制度不完善
医疗保险是否覆盖互联网医疗行为中的医药费用，目前没有明确规定。互联网医院的就诊患者大部分是异地就医，受医疗保险统筹制度影响，各地在保险覆盖的诊疗范围、药品报销范围与比例、保险起付线、封顶线、自负比例等方面均有不同[][7]。患者在互联网医院就医，医疗费用在患者投保的医疗保险所在地报销，同一种疾病，患者享受相同医疗资源与水平，但是保险结算标准却存在很大差别，对患者而言是极不公平的。虽然商业医疗保险可以部分解决一些难题，但是其保险规模有限，人们普遍缺乏购买商业医疗保险的意识，保险制度急需进一步完善。
对策建议
全面规范医师管理
对医师的管理可以从事前事中事后全过程着手。一是做好医师网上诊疗信息真实性的技术保障。通过技术操作，保证注册、认证、在线诊疗、开具处方医师的唯一性，设置完备的执业医师身份验证程序。二是建立健全医师诚信档案。互联网医院应设立专门部门负责在线医师诚信档案建设工作，建立互联网医院医师行为规范、诚实守信、优质服务的诚信档案体系。互联网医院要组织做好医师的诚信评级、诚信公示工作。三是通过法律规范加强对医师的监管。在认真遵守《互联网医院管理办法（试行）》中对医师执业规则要求的基础上，互联网医院还要制定具体的管理制度，对医师的准入标准以及违反相关规定的退出机制做出具体规定，加强对执业医师的规范化管理。
多措并举保护信息安全
保护患者隐私以及信息安全，需要各方共同努力。在国家层面，要研究制定健康医疗大数据确权、开放、流通、交易和产权保护的法规，对非法买卖、泄露医疗信息的行为依法依规进行惩处。在互联网医院层面，一是严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，建立完善的个人隐私信息保护制度，严格管理患者信息、用户资料、基因数据等。二是要加大完善电子平台的资金投入，提升技术水平，使技术能够支持数目庞大的医生和患者用户同时在线操作，也能有效防范医疗数据更改、泄露和丢失[][8]。三是加强对医师和其他工作人员的教育，提升其保护患者隐私的意识，保障患者隐私安全。四是一旦发生患者信息和医疗数据泄露，医院应当及时向主管的卫生健康行政部门报告，并立即采取有效应对措施减少损失。
医院政府齐抓共管
解决药品安全问题的最好方法是做好事前防范工作，只有医院和政府齐抓共管才能使互联网医院的药品供应环节安全运转。一方面，政府要加强行政监管，对于资质不符、存在严重安全隐患的互联网医院予以撤销，对于互联网医院违反医事行政法律规范的行为进行行政处罚。同时强化医疗数字身份管理，建设统一的医疗卫生人员数字身份标识，做好对执业医师、药师的监管。另一方面，互联网医院也要加强对合作药企、药店的审查把关，医院应严格审查签约药品互联网电商的准入资质，审查其是否具有互联网药品交易服务资格证书及服务范围等。加强对签约药品互联网电商服务的品质监管，对药品质量进行最严格把控，采用一票否决制，一旦出现“伪劣”药品投诉，经过证实后，立即终止合作，并向其追责。每年对签约药品互联网电商进行一次综合评估，采用末位淘汰制，更新签约合作药品互联网电商。严格防范合作药企、药店引发的因药品安全造成的医疗纠纷。
明确防范法律责任
挡患者在互联网医院接受诊疗服务发生医疗纠纷，要根据互联网医院的种类对归责主体进行区分。在自建型互联网医院中，互联网医院与传统医院只是在诊疗方式上发生了改变，但是法律关系没有变化，互联网医院依然是医疗合同的一方主体，在发生医疗纠纷和医疗损害时，仍应由其负责处理并承担损害赔偿责任。在平台型互联网医院中，互联网医院只是充当服务平台，因此医疗合同关系存在于医疗机构和患者之间，互联网医院不承担损害赔偿责任。在独立型互联网医院中，由于我国《执业医师法》要求医生必须注册执业地点，且必须在医疗机构内执业，所以签约医生借助互联网医院平台提供网上诊疗服务不能被认为是签约医生的个人行为，医师的执业行为造成患者损害原则上医师不应承担法律责任。从法律的视角看，在允许医生多点执业的前提下，独立型互联网医院充当了签约医生的雇主，它与签约医生的关系如同传统医院的雇佣关系。可见，独立互联网医院与患者之间存在医疗合同关系。在发生医疗纠纷和医疗损害的情况下，独立型互联网医院应当承担赔偿责任[][9]。
厘清法律责任并不能有效减轻责任。为有效应对线上诊疗的高风险，互联网医院可建立医疗责任分担机制，推行在线知情同意告知，防范和化解医疗风险。另外，实体医疗机构或者与实体医疗机构共同申请互联网医院的第三方，也可以为医师购买医疗责任保险以有效转移风险，减轻因医疗纠纷或医疗伤害造成的损失。
完善医疗保险制度
为了实现医保报销标准的统一性，减少因地域差异带来的不公平，一方面要进一步完善医保支付政策。健全互联网诊疗收费政策，逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围[][10]，建立全国统一的费用分担机制和医保报销标准，方便群众就医，促进优质医疗资源有效利用。另一方面，建议引导发展商业医疗保险。商业医疗保险在保险范围、保险力度、理赔流程上均具有很强的灵活性，能有效克服地域差异带来的问题。医院可与商业保险公司开展合作，推出为互联网医院量身定制的商业医疗保险，缓解患者就医的经济压力，提升就医服务品质。
互联网医院的发展为广大患者和医师带来了便利，使优质医疗资源能够得到很好地利用，提高了医师的工作效率，减轻了患者的经济负担，使医疗服务体系更加公平合理。目前将乌镇互联网医院作为试点，通过研究其运营过程中暴露的问题逐渐完善、规范和引导互联网医院进一步健康发展。
参考文献（略）
作者来源：北京中医药大学法律系 邓勇等
来源：中国卫生质量管理杂志社
