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    医保局2021年飞检,违法使用医保基金5.03亿
    来源:涂宏钢 智囊团成员    时间:22年05月23日  原创

      近日,国家医保局公布2021年度医保基金飞行检查情况公告。2021年,国家医疗保障局联合国家卫生健康委和国家中医药管理局对全国29个省份的68家定点医疗机构医保基金使用情况开展飞行检查工作。


      国家医保局飞行检查组在检查中发现,被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题,涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。


      违法违规使用医保基金的行为与法律责任


      我们先来看违法违规使用医保基金的具体行为有哪些,以及相应的处罚和法律责任。


      根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条:


      定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:


      (一)分解住院、挂床住院;


      (二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;


      (三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;


      (四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;


      (五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;


      (六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;


      (七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。


      飞行检查结果,违规金额占比最大的是:重复收费、超标准收费、分解项目收费


      本次医保局的飞行检查就是根据以上七条违法违规行为逐条检查。具体来看,违规金额占比最大的是:重复收费、超标准收费、分解项目收费。


      重复收费、超标准收费、分解项目收费。被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题,涉嫌违法违规金额1.5亿余元,占涉嫌违法违规总金额的30%。


      串换药品、医用耗材、诊疗项目。被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题,涉嫌违法违规金额9646万元,占涉嫌违法违规总金额的19%。


      违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药。被检查的68家定点医疗机构中45家存在此类问题,涉嫌违法违规金额8531万元,占涉嫌违法违规总金额的17%。


      将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。被检查的68家定点医疗机构中52家存在此类问题,涉嫌违法违规金额7014万元,占涉嫌违法违规总金额的14%。


      分解住院、挂床住院。被检查的68家定点医疗机构中14家存在此类问题,涉嫌违法违规金额270万元,占涉嫌违法违规总金额的0.5%。


      其他违法违规问题。被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题,涉嫌违法违规金额9794万元,占涉嫌违法违规总金额的19.5%。


      骗取医保基金的行为与法律责任


      以上是医疗机构违法违规使用医保基金的具体行为和飞行检查结果。除此之外,《医疗保障基金使用监督管理条例》也规定了定点医药机构骗取医保基金的具体行为与法律责任:


      《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条


      定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有职业资格的,由有关主管部门依法吊销职业资格:


      (一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;


      (二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;


      (三)虚构医药服务项目;


      (四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。


      定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。


      虚构医药费骗取医保的典型案例


      在最高人民法院公布的医保骗保犯罪典型案例中,包括了“一起挂空床”的方式虚构医药费用,骗取医疗保障基金。


      (一)基本案情


      被告人马良,男,汉族,1982年12月14日出生,嘉兴南湖嘉城护理康复医院股东。


      被告人郭万灵,男,汉族,1955年9月24日出生,嘉兴南湖嘉城护理康复医院院长。


      2015年4月,嘉兴南湖嘉城护理院成立,实际投资人为被告人马良等人,由被告人郭万灵任院长,2015年9月名称变更为嘉兴南湖嘉城护理康复医院。2015年10月至2016年1月,马良、郭万灵为获取非法利益,以免费体检、康复的名义,吸引持有医保卡的老人到护理院进行简单的体检或不经体检后直接用老人的医保卡办理住院手续,在老人不需要住院实际也未住院的情况下,虚开、多开药品、检验、护理等费用,骗取医保基金115.6万余元(其中14.1万余元尚未核发)。


      (二)裁判结果


      本案由浙江省嘉兴市南湖区人民法院一审,浙江省嘉兴市中级人民法院二审。


      法院审理认为,被告人马良、郭万灵等人以非法占有为目的,虚构事实,结伙骗取国家医保基金,其行为均已构成诈骗罪。在共同犯罪中,马良系主犯;郭万灵起次要、辅助作用,系从犯,依法减轻处罚。据此,依法以诈骗罪判处马良有期徒刑十年,并处罚金人民币十五万元;判处郭万灵有期徒刑八年,并处罚金人民币十万元。


      (三)典型意义


      本案是民营医院以“挂空床”的方式虚构医药费用,骗取医疗保障基金的典型案例。近年来,大量民营资金进入医疗行业,特别是面向老年人群体的医养护理型医院发展迅速,但行业发展质量参差不齐。部分民营医疗机构为获取非法利益,将目光锁定老年人群体身上,利用老年人违法认知不足、警惕不高等,骗取医疗保障基金。本案被告人马良、郭万灵作为医院的股东、管理者,组织医护人员,拉拢、利用老年人使用医保卡虚假治疗,非法侵吞国家巨额医疗保障基金,严重扰乱民营医疗行业发展,社会危害性大,依法应予惩处。根据刑法规定,单位不能成为诈骗罪的犯罪主体,但可依法对单位负责人马良等人追究刑事责任。本案的判处,有利于保护医疗保障基金安全,推动民营医疗行业健康发展。


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